ศูนย์ปฏิบัติธรรมนานาชาติอ่างทอง

65/6 หมู่ 7 ต.จำปาหล่อ  อำเภอเมืองอ่างทอง  จังหวัดอ่างทอง 14000

ใบสมัครเข้าปฏิบัติธรรม

(กรอกใบสมัครให้ครบถ้วนทุกข้อพร้อมแนบสำเนาบัตรประชาชน และใบสุทธิการบวช)

ชื่อ *
นามสกุล *
ที่อยู่ *
โทรศัพท์ *
บัตรประชาชนเลขที่ *
หากเป็นนักบวชฉายาตามใบสุทธิ *
สัญชาติ *
อายุ *
วัน เดือน ปี เกิด *
สถานที่เกิด *
นับถือศาสนา พุทธ / หรือ ศาสนาอื่นๆ *
หากเกิดเหตุเร่งด่วน ติดต่อ *
เบอร์โทร *
ความสัมพันธ์ *
สถานภาพ *
มีโรคประจำตัวอะไรบ้าง โปรดระบุ *
มีโรคทางด้านจิตเวชที่ต้องรับประทานยาเป็นประจ าหรือไม่ ? โปรดระบุ อาการของโรค / ยาที่รับประทาน และโรงพยาบาลที่เคยไปรับการรักษา *
จำนวนปีที่บวช *
ประสบการณ์ในการปฏิบัติธรรม แนวทางใด / เป็นระยะเวลานานเท่าใด *
เคยมาเข้าอยู่ที่วัดนิสสรณวนาราม หรือเข้าโครงการอบรมที่ศูนย์ปฏิบัติธรรมนานาชาติอ่างทองหรือไม่? ถ้าเคย, เข้าโครงการอะไรบ้าง ปี พ.ศ. *
เคยเข้าอบรมโครงการ *
ความตั้งใจที่จะมาอยู่ที่วัดนิสสรณวนานาม หรือที่ศูนย์ปฏิบัติธรรมนานาชาติอ่างทองเป็นเวลานานเท่าใด *
บุคคลที่แนะนำท่านมาที่แห่งนี้คือโปรดระบุ ฉายา *
ตำแหน่ง *
เบอร์โทร *
วัด *
หากเป็นฆราวาส กรุณาระบุชื่อ / นามสกุล ผู้แนะนำ *
เบอร์โทร *
ความสัมพันธ์ *
คำรับรอง *